Sequis Critical Illness Program

1. Program ini dapat dinikmati oleh semua Tertanggung atas Polis SOFI.
2. Tertanggung yang berhak untuk menikmati program ini adalah Tertanggung yang klaim atas SOFI/NCD di Polis dasar SOFI sudah disetujui oleh Penanggung.
3. Manfaat ini harus di klaim dalam waktu maksimal 1 (satu) bulan sejak klaim atas SOFI/NCD Polis dasar SOFI sudah disetujui oleh Penanggung.
4. Program ini hanya dapat digunakan 1x (satu) kali per Polis dan Tertanggung hanya dapat memilih 1 (satu) layanan yang telah kami sediakan.

KETENTUAN TAMBAHAN

SEQUIS SYSTEM AND ORGAN FUNCTION INSURANCE (SOFI)
FASILITAS SEQUIS CRITICAL ILLNESS PROGRAM (SCIP)
PT. Asuransi Jiwa Sequis Life

Dokumen ini merupakan ketentuan tambahan yang mengatur ketentuan mengenai fasilitas Sequis Critical Illness Program yang selanjutnya akan disebut SCIP.

PASAL 1
Pihak Yang Berhak

Pihak yang berhak mendapatkan fasilitas ini adalah 1 (satu) orang Tertanggung utama atas Polis asuransi Sequis System and Organ Function Insurance yang selanjutnya akan disebut SOFI, seperti yang tertera pada Halaman Data Polis asuransi SOFI.

PASAL 2
Penjelasan Manfaat

SCIP terdiri dari 2 (dua) program yang dapat dinikmati oleh Tertanggung dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
2.1    SCIP – Program Perawatan Pencegahan:

1. Tertanggung yang berhak untuk menikmati program ini adalah Tertanggung dengan Polis SOFI yang aktif selama 12 (dua belas) bulan;
2. Program ini bisa didapatkan Tertanggung mulai dari bulan ke-13 (tiga belas) Polis dan hanya bisa didapatkan apabila Tertanggung sudah membayar Premi bulan ke-13 (tiga belas) untuk metode pembayaran premi bulanan atau Premi tahun ke-2 (dua) untuk metode pembayaran Premi tahunan;
3. Program ini dapat dinikmati oleh Tertanggung dengan minimal Uang Pertanggungan (UP) sebesar Rp 500.000.000 (lima ratus juta rupiah);
4. Program ini hanya dapat digunakan 1x (satu) kali per Polis dan Tertanggung hanya dapat memilih 1 (satu) layanan yang telah kami sediakan;
5. Daftar layanan dapat berubah sewaktu-waktu dan Penanggung berhak untuk mengubah ketentuan program ini sewaktu-waktu.

2.2    SCIP – Program Perawatan Rehabilitasi:

1. Program ini dapat dinikmati oleh semua Tertanggung atas Polis SOFI;
2. Tertanggung yang berhak untuk menikmati program ini adalah Tertanggung yang klaim atas SOFI/NCD pada Polis dasar SOFI sudah disetujui oleh Penanggung;
3. Manfaat ini harus di klaim dalam waktu maksimal 1 (satu) bulan sejak klaim atas SOFI/NCD pada Polis dasar SOFI sudah disetujui oleh Penanggung;
4. Program ini hanya dapat digunakan 1x (satu) kali per Polis dan Tertanggung hanya dapat memilih 1 (satu) layanan yang telah kami sediakan;
5. Manfaat akan menjadi selesai/tidak berlaku apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak klaim atas SOFI/NCD pada Polis dasar SOFI sudah disetujui oleh Penanggung, Tertanggung tidak melakukan klaim atas manfaat SCIP – Program Perawatan Rehabilitasi ini;
6. Daftar layanan dapat berubah sewaktu-waktu dan Penanggung berhak untuk mengubah ketentuan program ini sewaktu-waktu.
7. Khusus bagi Nasabah yang memilih layanan Konsultasi Psikolog, batas maksimum yang dapat dimanfaatkan per Polis adalah senilai Rp 3.000.000,00 dan tidak ada ketentuan yang mengatur batas waktu penggunaan manfaat.

PASAL 3
Prosedur Penggunaan Manfaat

3.1    SCIP – Program Perawatan Pencegahan

1. Tertanggung melengkapi formulir yang ada di website Penanggung.
2. Formulir hanya boleh diisi 1 (satu) kali atau hanya formulir pendaftaran pertama yang dianggap sah oleh Penanggung.
3. Apabila pengajuan diterima, Tertanggung akan mendapatkan surat rekomendasi untuk menerima layanan dari mitra Sequis.
4. Tertanggung wajib memberikan surat rekomendasi dan KTP sebelum menerima layanan di lokasi mitra Sequis.
5. Apabila layanan sudah selesai dilakukan, Tertanggung akan mendapatkan hasil layanan dari mitra Sequis.

3.2    SCIP – Program Perawatan Rehabilitasi

1. Tertanggung melengkapi formulir yang ada di website Penanggung.
2. Formulir hanya boleh diisi 1 (satu) kali atau hanya formulir pendaftaran pertama yang dianggap sah oleh Penanggung.
3. Apabila pengajuan diterima, Tertanggung akan mendapatkan email notifikasi untuk melanjutkan proses ke Mitra Sequis.
4. Tertanggung menghubungi Mitra Sequis yang tertera pada email notifikasi untuk memilih layanan yang diinginkan.
5. Apabila layanan sudah selesai dilakukan, Tertanggung akan mendapatkan hasil layanan dari mitra Sequis.
6. Apabila layanan yang dipilih adalah Konsultasi Psikolog, sistem penggantian bersifat reimbursement ke nomor rekening Nasabah dengan didahului melampirkan dokumen klaim paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender dari tanggal konsultasi dengan Psikolog/tanggal invoice ke alamat email berikut: claim.scip@sequislife.com.
7. Dokumen klaim yang diperlukan antara lain:

i.  Formulir pengajuan klaim;
ii. Foto KTP Tertanggung yang masih berlaku;
iii. Kuitansi Pembayaran;
iv. Resume Medis/Surat Keterangan Dokter;
v.  Nomor Rekening Bank Pemegang Polis;
vi. Surat Rekomendasi dari Sequis; dan
vii. Dokumen pendukung lainnya yang diminta oleh Penanggung.

PASAL 4
Pengecualian

Ketentuan Tambahan ini tidak berlaku bagi:

1. Layanan selain yang tertera pada Pasal 2;
2. Klaim dari Tertanggung dengan Uang Pertanggungan dibawah ketentuan dari Penanggung;
3. Klaim atas SCIP – Program Perawatan Pencegahan sebelum bulan ke-13 (tiga belas).
4. Klaim atas SCIP – Program Perawatan Pencegahan yang mana Premi bulan ke-13 (untuk Metode Pembayaran Premi bulanan) atau Premi tahun ke-2 (untuk Metode Pembayaran Premi tahunan) belum dibayar lunas;
5. Klaim atas SCIP – Program Perawatan Rehabilitasi tanpa adanya klaim atas SOFI/NCD pada Polis dasar SOFI yang sudah disetujui oleh Penanggung;
6. Klaim atas SCIP – Program Perawatan Rehabilitasi yang di klaim lebih dari 1 (satu) bulan sejak klaim atas SOFI/NCD pada Polis dasar SOFI sudah disetujui oleh Penanggung; dan/atau
7. Segala unsur tipuan, fiktif, penipuan, atau ketidakbenaran atas identitas Tertanggung.

1. SCIP Perawatan Pencegahan

2. SCIP Perawatan Rehabilitasi