Pelajari Prosedur Pengajuan Klaim Asuransi

Laporan Survei Kesehatan yang dilakukan oleh Watson Global Medical Trend dan dilansir oleh Jawa Pos sepanjang 2010-2014 menunjukkan adanya tren kenaikan biaya kesehatan di Indonesia hingga mencapai 79 persen. Hasil temuan ini harusnya membuat kita was-was. Sebab, bagi yang belum memiliki dana darurat atau berasuransi, biaya kesehatan berpotensi menguras tabungan.

Namun di sisi lain, proses klaim yang ribet dan tidak dibayarkan biasanya menjadi penghambat seseorang untuk memiliki asuransi jiwa dan kesehatan. Ketakutan itu sebetulnya bisa dihindari. Salah satunya dengan memastikan asuransi tidak lapse atau tidak aktif.

Kondisi lapse disebabkan oleh faktor keterlambatan pembayaran iuran bulanan. Saat pertama kali mendaftar produk perlindungan, Anda akan diminta untuk menyertakan tanggal pembayaran yang Anda inginkan. Tanggal dipilih biasanya berdasarkan tanggal penerimaan gaji karyawan dengan harapan bahwa para nasabah dapat langsung menyisihkan uang untuk membayar iuran.

Bagaimana tahapan mengajukan klaim? 
Tahapan pengajuan Uang Pertanggungan dibagi menjadi tiga, yaitu notification, investigation, dan submission. Berikut ini penjabarannya. 

Notification (pemberitahuan) 
Langkah pertama yang perlu dilakukan saat hendak mengajukan klaim adalah membuat laporan baik secara langsung maupun tertulis kepada perusahaanasuransi. Pemberitahuan ini tidak boleh melebihi batas waktu yang ditentukan oleh pihak Penanggung. Oleh sebab itu, Anda mesti memahami syarat dan ketentuan pelaporan klaim dalam polis. Misalkan ingin mengajukan reimbursement (penggantian dana) perawatan di Rumah Sakit. Pada buku polis tertera keterangan bahwa maksimal pemberitahuan adalah 30 hari setelah dirawat. Apabila Anda melaporkannya dua bulan setelah keluar dari RS, maka penanggung berhak menolak pengajuan klaim Anda.

Investigation (penyelidikan)
Setiap perusahaan asuransimemiliki tim investigasi khusus yang bertugas mengecek kebenaran dokumen yang dilaporkan dan turun ke lapangan untuk menelusuri secara langsung laporan yang didapatkan. Misalkan ada laporan dari ahli waris yang menyatakan tertanggung (ayahnya) meninggal dunia karena kecelakaan. 

Selanjutnya tim penyelidik akan mendatangi rumah yang bersangkutan, bertanya pada keluarga dan saudaranya, jika perlu mengunjungi RS untuk memastikan kebenaran berita tersebut.Kemudian jika ternyata ditemukan fakta bahwa penyebab meninggal adalah akibat dari kecelakaan yang dibuat sendiri, misalnya mengonsumsi obat-obatan terlarang atau narkotika, maka dana pertanggungan tidak dapat dicairkan klaimnya karena masuk dalam klausul pengecualian asuransi. 

Pada tahap ini, juga dilakukan analisa terkait kerugian yang diderita tertanggung dan jumlah UP yang harus dibayarkan. Biasanya petugas akan meminta dokumen-dokumen yang menunjukkan nilai-nilai uang yang harus dibayarkan. Misalnya, tagihan dari RS apabila ingin mengajukan klaim asuransi kesehatan. 

•    Submission (pengumpulan) 
Tahap terakhir adalah pengumpulan dokumen-dokumen dan semua persyaratan yang diperlukan untuk pencairan dana jaminan oleh perusahaan asuransi. Setelah mendapati persyaratan telah lengkap, selanjutnya penanggung akan mengecek kesesuaiannya dengan buku polis dan mencairkan Uang Pertanggungan yang diajukan.

Intinya, selalu ingat untuk mempelajari polis Anda dengan teliti agar kelak jika dibutuhkan saat klaim, Anda sudah mengerti caranya. Mengenai klaim yang perlu dipahami di antaranya:

1.    Waktu pengajuan
Jika Anda menggunakan sistem penggantian dana atau reimbursement, perusahaan akan memberikan Anda waktu paling lambat 30 hari setelah perawatan di rumah sakit selesai untuk mengajukan klaim guna mendapatkan ganti rugi dana yang telah Anda keluarkan sebelumnya.

2.    Pengisian formulir
Formulir pengajuan klaim adalah dokumen utama yang harus Anda isi sehubungan dengan tuntutan yang Anda buat. Formulir ini dapat Anda peroleh melalui lembaga proteksi terkait dimana Anda membayar premi kesehatan.

3.    Menyertakan surat keterangan dokter
Surat keterangan dokter diberikan kepada pasien sebagai bukti bahwa pasien pernah ditangani secara medis baik melalui prosedur rawat inap maupun rawat jalan. Sebelum keluar dari rumah sakit, pastikan Anda sudah mengantongi surat keterangan dari dokter yang merawat Anda.

4.    Mencantumkan hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan yang diminta untuk dicantumkan biasanya berupa hasil laboratorium, hasil foto rontgen, hasil EKG, dan lain-lain. Siapkan dokumen tersebut sebelum Anda membuat pengajuan klaim. Hasil pemeriksaan tersebut tidak hanya penting untuk mengajukan klaim namun juga untuk mendokumentasikan penanganan medis dan riwayat kesehatan Anda sebelumnya.

Agar klaim dapat dipenuhi dan hak nasabah dapat diberikan, Anda harus memperhatikan bahwa pada saat mengajukan tuntutan, polis yang Anda pegang harus berada dalam kondisi masih aktif. Jadi, biasakan untuk selalu membayar iuran tepat pada waktunya sehingga polis tidak terkena pinalti berupa penonaktifan sementara.

Hal lain yang tidak kalah penting dalam mekanisme klaim asuransi adalah memastikan fasilitas kesehatan yang Anda gunakan. Umumnya sebuah institusi akan mencantumkan rumah sakit mitra yang telah bekerja sama untuk memberikan layanan kesehatan bagi para nasabahnya. 

Mendapatkan layanan kesehatan bukan dari rumah sakit mitra akan membuat kewajiban perusahaan untuk memberikan ganti rugi kepada nasabah menjadi gugur. Agar hal tersebut tidak terjadi, pastikan untuk selalu bertanya tentang daftar rumah sakit mitra yang disediakan oleh sebuah jasa pertanggungan. 

Sequis merupakan salah satu perusahaan proteksi yang memiliki ratusan RS mitra yang tersebar di seluruh dunia. Silakan menghubungi layanan Sequis Care di nomor telepon (62-21) 2994 2929 dan email ke alamat care@sequislife.com untuk mendapatkan informasi lebih lanjut tentang layanan fasilitas kesehatan Sequis.