Pahami Pre-Existing Condition dalam Asuransi

Apakah Anda pernah mendengar istilah pre-existing condition? Istilah ini mengacu pada suatu kondisi ketika nasabah memiliki riwayat penyakit tertentu sebelum polis berlaku, sebelum pemulihan polis berlaku, atau sebelum perubahan manfaat polis berlaku. Beberapa daftar pre-existing condition antara lain diabetes melitus, HIV dan AIDS, autoimun, dan kanker. Daftar lengkap penyakit dapat ditemukan pada polis asuransi atau dapat ditanyakan pada agen asuransi saat calon nasabah mendaftar asuransi kesehatan.

Senior Manager Medical Underwriter Sequis dokter Fridolin Seto Pandu menjelaskan bahwa  pre-existing condition ini diperhitungkan dalam proses underwriting oleh perusahaan asuransi pada calon nasabah. Prinsip utmost good faith atau itikad baik menjadi faktor krusial dalam proses underwriting maupun pengajuan klaim nantinya. Untuk itu, saat  mengisi Surat Pengajuan Asuransi (SPA) nasabah harus menginformasikan dengan jujur dan apa adanya tentang seluruh kondisi kesehatannya karena data tersebut akan digunakan dalam seleksi risiko oleh underwriter perusahaan asuransi guna menentukan apakah seseorang berhak ditanggung perusahaan asuransi atau tidak.

Setelah melalui proses underwriting, perusahaan asuransi akan mengeluarkan beberapa keputusan terhadap calon nasabah yang memiliki pre-existing condition, antara lain menerima, menerima dengan pengecualian, menerima dengan premi lebih tinggi atau menolak.

Jika didapati ada riwayat penyakit yang tidak dinyatakan dalam SPA kemudian klaim tersebut terkait dengan penyakit yang sudah pernah ada sebelumnya maka perusahaan asuransi dapat menolak klaim tersebut. Jadi, sangat penting bagi calon nasabah untuk jujur dan transparan agar terhindar dari risiko ditolaknya pengajuan polis atau pengajuan klaim pada masa depan.
Lalu bagaimana bila calon nasabah terlanjur memiliki riwayat penyakit tapi tetap ingin mendapatkan manfaat asuransi? Calon nasabah dengan pre-existing condition masih berpeluang memperoleh perlindungan asuransi selama menyampaikan secara jujur terkait kondisinya. Umumnya, ada beberapa pemberlakukan dari perusahaan asuransi ketika mendapatkan pengajuan asuransi dari calon Tertanggung yang sudah memiliki penyakit tertentu, antara lain:

•    Polis Diterima dengan Pengecualian (Exception)
Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi menerima pengajuan permohonan asuransi dengan pengecualian. Artinya, perusahaan asuransi akan memberikan perlindungan, kecuali untuk penyakit yang merupakan pre-existing condition. Sangat disarankan agari nasabah memperhatikan dengan teliti klausul-klausul pengecualian dalam polis.

•    Polis Diterima dengan Tambahan Premi (Extra Premi)
Ada beberapa perusahaan asuransi yang masih memberikan proteksi atas penyakit yang sudah pernah diderita calon nasabah sebelumnya. Namun, umumnya perusahaan asuransi mengadakan tes kesehatan yang diperlukan oleh underwriting. Bila perusahaan asuransi menerima, biasanya ada
beberapa syarat yang ditetapkan termasuk  premi yang lebih tinggi.
 
•    Menjalani Masa Tunggu (Waiting Period)
Untuk beberapa penyakit kritis yang sudah pernah diderita, bisa juga calon nasabah dengan pre-existing condition diminta menjalani masa tunggu. Untuk keputusan ini, kebijakan tiap perusahaan asuransi dapat berbeda. Contohnya, ada yang memberlakukan masa tunggu untuk penyakit jantung selama satu tahun, ada pula yang dua tahun. Selama masa tunggu, nasabah tidak bisa mendapatkan manfaat dari asuransi kesehatan bila harus dirawat medis karena mengalami penyakit jantung.

•    Polis Diterima karena Nasabah Telah Dinyatakan Sembuh
Pre-existing condition atas penyakit tertentu juga bisa diterima jika nasabah sudah dinyatakan sembuh oleh dokter atau rumah sakit. Walaupun sudah dinyatakan sembuh, kondisi pre-existing condition tetap harus diinformasikan saat pengajuan SPA.

Setelah mendapatkan beberapa penjelasan di atas maka  Anda dapat lebih memahami bahwa memiliki pre-existing condition bukan berarti tidak bisa memiliki asuransi kesehatan. Jika Anda memerlukan informasi lebih detail tentang  polis Anda hubungi Sequis Care di nomor (62-21) 2994-2929 atau email ke care@sequislife.com.