Istilah Asuransi

Case Monitoring

Salah satu fungsi yang dijalankan oleh penyedia layanan pihak ketiga pada saat pasien yang menggunakan kartu cashless sedang dalam perawatan di rumah sakit rekanan perusahaan asuransi. Case Monitoring ini merupakan suatu proses monitoring atas kondisi kesehatan pasien termasuk perkembangan biaya dari pasien selama dirawat di rumah sakit yang kemudian dianalisa untuk proses pengambilan keputusan.

Free Look Period

Merupakan periode waktu untuk memelajari polis yang diberikan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis. Pemegang Polis dapat mengajukan pembatalan polis setelah tanggal penerbitan polis pada periode waktu tersebut. Pembatalan polis harus disertai dengan surat pernyataan pembatalan polis dan mengembalikan polis asli ke Penanggung (perusahaan asuransi).

Fraud

Tindakan sengaja yang dilakukan oleh Pemegang Polis, Tertanggung atau Ahli Waris untuk mendapatkan keuntungan dari pihak asuransi yang bukan menjadi haknya seperti memalsukan dokumen termasuk bukti pembayaran, memalsukan tanda tangan, dan tindakan lainnya.

Grace Period

Masa tenggang yang diberikan kepada Pemegang Polis untuk melunasi kewajiban premi terhitung sejak tanggal jatuh tempo pembayaran terakhir.

Klaim Asuransi

Pengajuan tertulis yang bersifat resmi kepada perusahaan asuransi untuk melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan perjanjian dalam buku polis.  Klaim asuransi diajukan oleh pihak Ahli Waris kepada Penanggung (perusahaan asuransi) untuk manfaat di mana Tertanggung meninggal dunia. Klaim asuransi diajukan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung (perusahaan asuransi) untuk manfaat di mana Tertanggung masih hidup. Klaim asuransi yang diajukan akan ditinjau validitasnya oleh perusahaan asuransi untuk kemudian dibayarkan haknya sesuai jumlah yang telah disetujui.

Klaim Cashless

Pengajuan klaim dengan kartu asuransi khusus peserta dan kartu identitas pada saat dirawat di rumah sakit rekanan dari Penanggung (perusahaan asuransi) tanpa harus membayarkan biaya terlebih dahulu, sesuai ketentuan yang tercantum dalam buku polis.

Klaim Reimbursement

Klaim dengan cara penggantian biaya (reimbursement) di mana pasien membayar lebih dahulu semua biaya pengobatan kepada pihak rumah sakit ketika menjalani rawat inap, kemudian mengajukan klaim dilengkapi dengan dokumen wajib serta dokumen pendukung yang ditetapkan oleh perusahaan asuransi paling lambat 30 hari setelah keluar dari rumah sakit, sesuai ketentuan yang tercantum dalam buku polis.

Klausul
Pasal peraturan dalam perjanjian polis yang harus dipatuhi oleh Pemegang Polis dan perusahaan asuransi.

Lapse

Berhentinya masa berlaku polis yang menyebabkan jaminan/manfaat perlindungan polis tidak berlaku disebabkan oleh premi asuransi tidak dibayar sampai melewati tenggang waktu jatuh tempo (grace period) dan/atau dana investasi/nilai tunai polis tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya asuransi.

Status polis lapse dapat dipulihkan kembali (reinstatement) dalam jangka waktu tertentu dengan cara menghubungi agen asuransi atau service center perusahaan asuransi dan mengisi formulir Pengajuan Pemulihan Polis (dapat diunduh dari website perusahaan) dan  membayar premi sesuai jumlah yang tertunggak. Diterima atau ditolaknya permintaan pemulihan polis tergantung pada hasil pemeriksaan dokter (jika perlu), dan pertimbangan penanggung. Jika polis dipulihkan dari kondisi lapse, akan berlaku masa tunggu (waiting period) dari awal seperti tahap pada polis baru. 

Manfaat Koordinasi

Fasilitas yang diberikan untuk proses pengajuan klaim yaitu manfaat penggantian kekurangan atas biaya yang telah dibayarkan oleh perusahaan asuransi pihak pertama karena biaya tersebut tidak dijamin oleh perusahaan asuransi pihak pertama. Hal ini pada umumnya berlaku untuk asuransi kesehatan dan disesuaikan dengan ketentuan yang tercantum dalam buku polis.

Penyedia layanan pihak ketiga (third party administrator)

Pihak yang menghubungkan penyedia layanan kesehatan seperti rumah sakit, klinik, dan apotek dengan perusahaan asuransi atau peserta asuransi korporasi. Penyedia layanan pihak ketiga akan menerbitkan kartu kesehatan elektronik (kartu cashless) sebagai fasilitas yang dapat digunakan oleh peserta asuransi pada saat dirawat di rumah sakit yang bekerja sama dengan  penyedia layanan pihak ketiga tersebut.

Pre Existing Condition

Kondisi di mana calon Nasabah sebagai Tertanggung telah memiliki riwayat penyakit tertentu pada saat mendaftar dalam program asuransi.  Apabila Tertanggung telah terdiagnosis penyakit tertentu maka perusahaan asuransi berhak untuk menolak atau memberikan syarat tertentu kepada calon nasabah untuk diterima sebagai nasabah.

Surat Keterangan Dokter

Pernyataan yang diberikan oleh seorang dokter untuk menjelaskan kondisi/ringkasan perawatan kesehatan pasien selama masa perawatan pasien hingga keluar rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal dunia. Surat Keterangan Dokter merupakan dokumen yang wajib disertakan pada saat mengajukan klaim kesehatan atau klaim kematian kepada pihak perusahaan asuransi.

Waiting Period

Periode masa tunggu sebelum pertanggungan polis atas suatu manfaat tertentu menjadi aktif.